NOTA CONJUNTA COM ATUALIZAÇÃO DE POSICIONAMENTO SOBRE A COVID-19 E OS TRATAMENTOS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA



15 de abril de 2020


Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020


A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas.


Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.


Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:


CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;


CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;


CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;


CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;


CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;


CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;


CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;


CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e


CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,


RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.


Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA


Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências:


ANVISA. Anvisa orienta adiar procedimentos de reprodução humana. [Internet] [acess 04 04 2020]. Disponivel em: Portal Anvisa


ASRM – American Society for Reproductive Medicine. (2020a). “COVID-19: Suggestions on Managing Patients Who Are Undergoing Infertility Therapy or Desiring Pregnancy.” Retrieved 21.03.2020, Disponível aqui.


ASRM – American Society for Reproductive Medicine. (2020b). Patient Management and Clinical Recommendations During the Coronavirus(COVID- 19) Pandemic, ASRM, American_Society_for_Reproductive_Medicine.


ESHRE – European Society for Human Reproduction and Embryology. (2020). “Coronavirus Covid-19: ESHRE statement on pregnancy and conception.” Acesso 21.03.2020, Disponível aqui.


IFFS statements on COVID-19 and reproduction. Acesso 13 april 2020. Disponível aqui


Monteleone PAA, Nakano MSL, Lazar V, Gomes AP, Martin H, Bonetti T. A review of initial data on pregnancy during the COVID-19 outbreak: implications for assisted reproductive treatments. JBRA Assist. Reprod. 2020; 24 (2):219-225.


MS – Protocolo de manejo clínico da Covid-19 na Atenção Especializada [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Especializada à Saúde, Departamento de Atenção Hospitalar, Domiciliar e de Urgência. – 1. ed. rev. – Brasília: Ministério da Saúde, 2020.


Red Latinoamericana de Reproducción Asistida. (2020). “Reprodução Assistida e Covid-19 | Nota Conjunta SBRA e REDLARA.” Acesso 13-04-2020. Disponível aqui.


Taitson PF, Casabona, CMR, Vasconcelos AP, Valerio C, Ciocci D. REDLARA and SBRA: Bioética, direitos humanos e reprodução em tempos de covid-19. [Internet]. [acess april 8 2020]. Disponível aqui.


WHO – WHO consolidated guideline on self-care interventions for health: sexual and reproductive health and rights. Geneva: World Health Organization; 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. WHO – World Health Organization (2020). Coronavirus disease (COVID-19) technical guidance:


Surveillance and case definitions. Geneva, WHO, World Health Organization.


NeoVitae Centro de Reprodução

33 3273.1706

DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTACIONAL (PGTA)

O Diagnóstico Genético Pré-Implantacional (PGTA) é um tratamento que permite identificar alterações genéticas nos embriões antes de sua transferência ao útero. Assim, casais com alto risco de transmissão de doenças genéticas, para os descendentes, podem reduzir esse risco ao identificarem os embriões saudáveis antes da transferência dos embriões.


Esse tratamento permite que se evite que embriões portadores de doenças nos genes ou cromossomos sejam transferidos para o útero e desenvolvam uma gravidez.


O tratamento é feito da mesma forma que uma FIV/ICSI habitual. Quando os embriões tem 3 (clivagem) ou 5 dias (blastocisto), antes de se fazer a transferência, realizamos uma biopsia em cada embrião para retirada de uma ou mais células.


A biopsia é feita com o auxilio de um Laser que abre a zona pelúcida (“membrana” que reveste o embrião) permitindo a retirada das células. A análise das células pode ser feita por diversas técnicas, sendo selecionada de acordo com a doença a ser estudada. Após o resultado, os embriões que não apresentaram alterações são transferidos para o útero.


As taxas de gravidez são semelhantes à observadas nos ciclos de FIV/ICSI habituais.


Todas alterações cromossômicas e todas doenças gênicas capazes de serem identificadas pelos métodos diagnósticos podem ser estudadas. A alteração cromossômica mais comum e conhecida é a trissomia do 21 mas hoje podemos utilizar o PGTA para estudar todos os cromossomos e suas alterações com uma eficácia extremamente elevada.


Também podemos avaliar um grande número de doenças gênicas. Havendo indicação para o tratamento, o principal requisito é que haja reserva folicular adequada para estimulação ovariana, coleta de óvulos e formação de embriões a serem analisados.


Quando é indicado a realização do PGTA/PGS:


- Para casais que podem transmitir doenças monogênicas ou alterações cromossômicas;

- Para casais com histórico clínico de abortos sucessivos;

- Se houver fracasso na implantação após diversas tentativas de fertilização in vitro (FIV);

- Para mulheres já em idade avançada.


Como é realizado?


O objetivo do PGTA é fazer a análise dos embriões em laboratório depois da fecundação in vitro, mas antes de serem transferidos ao útero. Inicialmente realiza-se a biopsia desses embriões. Com um laser, abre-se a zona pelúcida (casca que reveste o embrião) por essa abertura, remove-se uma ou mais células que serão examinadas por testes específicos para detecção de doenças genéticas.


Após o resultado dos exames, pode-se saber quais embriões tem a doença avaliada e quais não possuem. Com isso podemos selecionar os embriões, sem a doença especifica, para serem transferidos para o útero.


O PGTA é uma técnica de reprodução assistida que resulta da associação entre FIV, biópsia de células embrionárias por meio da micromanipulação e técnicas de diagnóstico molecular e genético. Ela acontece em quatro etapas:


1. Etapa prévia, na qual são realizados, nos pais, testes para identificar geneticamente as doenças a diagnosticar. O objetivo é ter todas as informações possíveis antes da aplicação do PGTA;


2. A etapa de obtenção de embriões que serão objetos do diagnóstico. Os casais são submetidos a ciclos de FIV/ICSI com estimulação ovariana, coleta dos óvulos, fertilização e desenvolvimento dos embriões em laboratório.


3. No terceiro dia após a fecundação, momento que o embrião está em estado de 6-8 células, é feita a biópsia embrionária, que consiste em retirar uma ou duas células do pré-embrião para o diagnóstico. Isso não prejudica seu desenvolvimento. Realizada a biópsia, os embriões voltam para a incubadora, onde aguardam em cultivo até sair o resultado do diagnóstico e se avaliar a possibilidade de sua implantação; a biopsia pode ser feita também em estágio de blastocisto (5º dia de vida). Nessa fase o numero de células retiradas é maior.


4. Por fim, são feitos o diagnóstico genético e a transferência dos embriões selecionados.


Screening Genético Pré-implantacional (PGS)


Trata-se do mesmo tratamento que o PGTA, entretanto, difere pelo fato do PGTA ser realizado para dar um diagnóstico de uma doença específica, enquanto o PGS (rastreamento genético pré-implantacional) pode ser feito para um rastreamento de possíveis alterações, sem que haja uma indicação especifica.


Assim, depois da biopsia do embrião com retirada de uma ou mais células, realiza-se a analise de todos os cromossomos. Pode ser feito com CGH ou NGS.


Pode ser feito em casos de mulheres com idade avançada, abortos de repetição ou mesmo falha de implantação apos vários ciclos de FIV/ICSI.


Até o momento, não existe comprovação de que seu uso melhore as chances de gravidez, podendo, em alguns casos, diminuir a chance.


É um exame que ainda apresenta uma chance de ter falso positivo e com isso podemos deixar de transferir um embrião que poderia levar a uma gravidez, devido a um resultado alterado e, que de fato, não estava anormal. Um dos possíveis motivos para os falsos positivos é o mosaicismo.


Nesses casos, os embriões apresentam vários tipos de células diferentes, sendo que as normais irão prevalecer durante o desenvolvimento e as anormais poderão desaparecer. Se uma célula anormal, que iria desaparecer, for analisada, o embrião não será transferido.


Assim, para se realizar o PGS, deve haver uma condição muito favorável, com um grande numero de embriões e com uma indicação muito precisa.


Testes Genéticos


São realizados de acordo com a necessidade de cada casal.


Os mais utilizados são FISH, PCR, CGH e NGS