NOTA CONJUNTA COM ATUALIZAÇÃO DE POSICIONAMENTO SOBRE A COVID-19 E OS TRATAMENTOS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA



15 de abril de 2020


Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020


A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas.


Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.


Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:


CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;


CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;


CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;


CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;


CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;


CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;


CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;


CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e


CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,


RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.


Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA


Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências:


ANVISA. Anvisa orienta adiar procedimentos de reprodução humana. [Internet] [acess 04 04 2020]. Disponivel em: Portal Anvisa


ASRM – American Society for Reproductive Medicine. (2020a). “COVID-19: Suggestions on Managing Patients Who Are Undergoing Infertility Therapy or Desiring Pregnancy.” Retrieved 21.03.2020, Disponível aqui.


ASRM – American Society for Reproductive Medicine. (2020b). Patient Management and Clinical Recommendations During the Coronavirus(COVID- 19) Pandemic, ASRM, American_Society_for_Reproductive_Medicine.


ESHRE – European Society for Human Reproduction and Embryology. (2020). “Coronavirus Covid-19: ESHRE statement on pregnancy and conception.” Acesso 21.03.2020, Disponível aqui.


IFFS statements on COVID-19 and reproduction. Acesso 13 april 2020. Disponível aqui


Monteleone PAA, Nakano MSL, Lazar V, Gomes AP, Martin H, Bonetti T. A review of initial data on pregnancy during the COVID-19 outbreak: implications for assisted reproductive treatments. JBRA Assist. Reprod. 2020; 24 (2):219-225.


MS – Protocolo de manejo clínico da Covid-19 na Atenção Especializada [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Especializada à Saúde, Departamento de Atenção Hospitalar, Domiciliar e de Urgência. – 1. ed. rev. – Brasília: Ministério da Saúde, 2020.


Red Latinoamericana de Reproducción Asistida. (2020). “Reprodução Assistida e Covid-19 | Nota Conjunta SBRA e REDLARA.” Acesso 13-04-2020. Disponível aqui.


Taitson PF, Casabona, CMR, Vasconcelos AP, Valerio C, Ciocci D. REDLARA and SBRA: Bioética, direitos humanos e reprodução em tempos de covid-19. [Internet]. [acess april 8 2020]. Disponível aqui.


WHO – WHO consolidated guideline on self-care interventions for health: sexual and reproductive health and rights. Geneva: World Health Organization; 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. WHO – World Health Organization (2020). Coronavirus disease (COVID-19) technical guidance:


Surveillance and case definitions. Geneva, WHO, World Health Organization.


NeoVitae Centro de Reprodução

33 3273.1706

RECUPERAÇÃO DE ESPERMATOZÓIDES

As possíveis técnicas de serem realizadas são no caso de uma azoospermia são:


- Aspiração Percutânea de Espermatozoide do Epidídimo (PESA)

- Aspiração Microcirúrgica de Espermatozoide do Epidídimo (MESA)

- Aspiração de espermatozoides testiculares (TESA)

- Extração de espermatozoides testiculares (TESE)

- Microdissecção testicular (micro-TESE)

- As técnicas de PESA e MESA devem ser empregadas apenas nos casos de azoospermias obstrutivas. Nos casos de azoospermias não obstrutivas, as técnicas a serem empregadas devem ser a TESA ou preferencialmente a TESE ou micro-TESE.


Aspiração Percutânea de Espermatozoide do Epidídimo (PESA)


A técnica de Aspiração Percutânea de Espermatozoide do Epidídimo (PESA) consiste em um procedimento de recuperação de espermatozoides na região do epidídimo em casos obstrutivos que possibilita o acesso a espermatozoides móveis para a utilização em ciclo reprodutivo imediato ou para criopreservação. Espermatozoides são encontrados em mais de 95% dos casos.


Para realizar o procedimento, é usada uma agulha fina, que punciona o epidídimo e faz a aspiração do fluido do órgão. Para que o urologista aplique a agulha diretamente na pele escrotal e penetre até o epidídimo, o procedimento pode ser realizado sob sedação ou bloqueio de cordão espermático.


O fluido retirado passa por análise para que seja verificada a presença de espermatozoides. Em caso negativo, outra punção pode ser necessária.


Essa técnica é a mais usada para coletar espermatozoides em homens que tenham feito vasectomia ou tenham azoospermia por causa da obstrução dos ductos deferentes.


Vantagens da PESA


1. A anestesia é local;

2. O custo é mais baixo.

3. O trauma é menor.


Desvantagens da Pesa


1. Colhe-se uma quantidade menor de espermatozoides, o que diminui a chance de criopreservação;

2. É possível que aconteça uma lesão do epidídimo, inviabilizando recanalização futura (ex.: pacientes vasectomizados que desejam realizar uma reversão de vasectomia no futuro, terão suas chances de sucesso com a reversão diminuídas caso tenham realizado PESA previamente).


Aspiração Microcirúrgica de Espermatozoide do Epidídimo (MESA)


A técnica de Aspiração Microcirúrgica de Espermatozoide do Epidídimo (MESA), assim como a PESA, possibilita o acesso a espermatozoides móveis em região de epidídimo para utilização em ciclo reprodutivo imediato ou para criopreservação.


O procedimento é realizado após aplicação de anestesia no paciente. Então é feita uma incisão no escroto para que o epidídimo e o testículo sejam expostos.


Com o auxílio de um microscópio, são selecionados os melhores túbulos do epidídimo para coleta do material. É nesse estágio do procedimento que se examina o fluido em busca de espermatozoide móveis.


Vantagens da MESA


1. Colhe-se uma quantidade maior de espermatozoides;

2. Não ocorre contaminação por hemácias;

3. Os túbulos abertos são suturados, diminuindo-se a chance de obstrução epididimária;


Desvantagens da MESA


1. Os custos são mais altos, em razão da necessidade do uso de centro cirúrgico, microscópio e fio microcirúrgico para a sutura dos túbulos que foram abertos;

2. Desenvolvimento de fibrose local, dificultando novos procedimentos.


Aspiração de espermatozoides testiculares (TESA)


Esta é a técnica mais simples a ser utilizada em casos de azoospermia não obstrutiva mas com as menores taxas de recuperação espermática.


A TESA pode ser realizada com uma anestesia local, através de bloqueio de cordão espermático ou após a realização de uma sedação endovenosa.


Neste procedimento, uma agulha conectada a uma seringa é introduzida em região testicular e fragmentos de tecido testicular são aspirados para serem preparados e avaliados em laboratório quanto à presença ou não de espermatozoides.


Caso não sejam encontrados espermatozoides, o testículo contralateral pode ser manipulado no mesmo ato cirúrgico. Este material será posteriormente processado, centrifugado e preparado em meios de cultura específicos.


Mais bem indicado em casos favoráveis ao encontro de espermatozoides como:


- Falha de obtenção de espermatozoides em azoospermias obstrutivas com o uso da PESA ou MESA;

- Casos de agenesia de deferente;

- TESA prévia realizada com sucesso;

- Em casos onde existe uma indicação de realização da ICSI com espermatozoides testiculares, apesar do homem apresentar espermatozoides em ejaculado (ex.: casos não reversíveis de elevada fragmentação de DNA espermático).


Extração de espermatozoides testiculares (TESE)


Neste procedimento é realizada uma biópsia testicular aberta. Uma incisão transversa de aproximadamente 2 cm é realizada em região escrotal para que possa ser visualizado o testículo. Nesta técnica, não ocorre a exteriorização do testículo.


São feitas pequenas incisões em diferentes pontos do testículo, com a retirada de fragmentos de tecido testicular. Os fragmentos de parênquima testicular excisados são enviados ao laboratório, onde serão manipulados e dissecados para a avaliação microscópica com aumento de 100x a 400x a procura de espermatozoides.


Alguns centros utilizam a Pentoxifilina para avaliação da motilidade espermática no momento da manipulação do tecido testicular. Caso não sejam encontrados espermatozoides, a biópsia contralateral pode ser realizada no mesmo ato operatório.


Alíquotas de material devem ser processadas para criopreservação de material excedente. O procedimento é realizado na maioria dos casos no dia da punção ovariana da parceira, normalmente com banco de sêmen reservado em caso de não serem encontrados espermatozoides.


Alguns centros realizam o procedimento previamente ao estímulo hormonal da parceira e congela-se o material caso o procedimento seja bem sucedido. Ainda não existe um consenso de qual o melhor momento para a realização da biópsia, apesar de estudos recentes mostrarem que os resultados de tratamentos com material congelado é o mesmo do que com material fresco.


As vantagens da realização do procedimento previamente ao ciclo de FIV da parceira é que o casal partirá para o tratamento já sabendo se possui espermatozoides para a realização da ICSI ou se precisarão de recorrer a um banco de sêmen.


Microdissecção testicular (micro-TESE)


O termo micro-TESE significa Microdissection Testicular Sperm Extraction. O procedimento, mais eficaz que a TESE, tem sido indicado como alternativa para a coleta de espermatozoides em homens com azoospermia não obstrutiva.


Com o auxílio de um microscópio cirúrgico, a micro-TESE possibilita uma visão abrangente e direta dos túbulos seminíferos, elevando as chances de identificação de áreas que contenham espermatogênese ativa, as quais são extraídas.


A micro-tese é uma cirurgia aberta, similar à TESE. A principal diferença entre elas é que, na TESE, as biópsias são feitas a olho nu, e, na micro-TESE, são orientadas por microscopia cirúrgica.


Vantagens da micro-TESE:


- É o método mais confiável e eficiente para os casos de azoospermia não obstrutiva;

- O material extraído é “limpo”, sem células de sangue;

- Maior possibilidade de criopreservação espermática;


Desvantagens:


- Trata-se de uma técnica cirúrgica aberta, portanto é feita uma incisão no escroto;

- Existe a necessidade de internação do paciente em regime de internação parcial;

- Exige cirurgião com experiência e habilidade microcirúrgicas.


Detalhes da micro-TESE


O método consiste na realização de uma incisão cirúrgica no escroto, através da qual o testículo será acessado. Depois disso, o cirurgião faz uma incisão em um dos testículos, para que possa, com o auxílio do microscópio, identificar os túbulos seminíferos com mais chances de ter espermatozoides.


Conforme os túbulos vão sendo extraídos do testículo, biólogos analisam o material e armazenam os espermatozoides.


Pode ocorrer de não serem encontrados espermatozoides no primeiro testículo. Quando isso acontece, o outro testículo é examinado. Depois de analisados ambos os testículos e realizada a análise laboratorial, o tecido extraído é submetido ao processo de digestão enzimática, que oferece uma maior chance de êxito por procedimento.


Caso a cirurgia não obtenha sucesso, pode ser repetida depois de um mínimo de seis meses, devido à necessidade de recuperação do paciente.


Pós-operatório


No pós-operatório, o paciente permanece por algumas horas no hospital ou na clínica aguardando que termine o efeito da anestesia. Ao sair do hospital, a recomendação é que o paciente cuide da região, aplicando bolsas de gelo durante as primeiras 24 horas.


Caso necessário, o paciente pode fazer uso de analgésicos. Além disso, é importante que faça um repouso pós-operatório, pois é comum que os testículos fiquem doloridos por até três dias.


Riscos


Nos casos de pacientes portadores de doenças testiculares graves, a biópsia pode ser contraindicada. No entanto, em geral, o método não oferece maiores riscos do que outros procedimentos invasivos.