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NOTA CONJUNTA COM ATUALIZAÇÃO DE POSICIONAMENTO SOBRE A COVID-19 E OS TRATAMENTOS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA



15 de abril de 2020


Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020


A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas.


Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.


Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:


CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;


CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;


CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;


CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;


CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;


CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;


CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;


CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e


CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,


RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.


Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA


Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências:


ANVISA. Anvisa orienta adiar procedimentos de reprodução humana. [Internet] [acess 04 04 2020]. Disponivel em: Portal Anvisa


ASRM – American Society for Reproductive Medicine. (2020a). “COVID-19: Suggestions on Managing Patients Who Are Undergoing Infertility Therapy or Desiring Pregnancy.” Retrieved 21.03.2020, Disponível aqui.


ASRM – American Society for Reproductive Medicine. (2020b). Patient Management and Clinical Recommendations During the Coronavirus(COVID- 19) Pandemic, ASRM, American_Society_for_Reproductive_Medicine.


ESHRE – European Society for Human Reproduction and Embryology. (2020). “Coronavirus Covid-19: ESHRE statement on pregnancy and conception.” Acesso 21.03.2020, Disponível aqui.


IFFS statements on COVID-19 and reproduction. Acesso 13 april 2020. Disponível aqui


Monteleone PAA, Nakano MSL, Lazar V, Gomes AP, Martin H, Bonetti T. A review of initial data on pregnancy during the COVID-19 outbreak: implications for assisted reproductive treatments. JBRA Assist. Reprod. 2020; 24 (2):219-225.


MS – Protocolo de manejo clínico da Covid-19 na Atenção Especializada [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Especializada à Saúde, Departamento de Atenção Hospitalar, Domiciliar e de Urgência. – 1. ed. rev. – Brasília: Ministério da Saúde, 2020.


Red Latinoamericana de Reproducción Asistida. (2020). “Reprodução Assistida e Covid-19 | Nota Conjunta SBRA e REDLARA.” Acesso 13-04-2020. Disponível aqui.


Taitson PF, Casabona, CMR, Vasconcelos AP, Valerio C, Ciocci D. REDLARA and SBRA: Bioética, direitos humanos e reprodução em tempos de covid-19. [Internet]. [acess april 8 2020]. Disponível aqui.


WHO – WHO consolidated guideline on self-care interventions for health: sexual and reproductive health and rights. Geneva: World Health Organization; 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. WHO – World Health Organization (2020). Coronavirus disease (COVID-19) technical guidance:


Surveillance and case definitions. Geneva, WHO, World Health Organization.


NeoVitae Centro de Reprodução

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ENDOMETRIOSE

A endometriose é caracterizada pela presença de células do endométrio fora de seu local, sendo o mais comum a cavidade peritoneal. Apesar dos crescentes avanços nos métodos propedêuticos, não existe ainda um tratamento de consenso. De fato, não existe comprovação se a endometriose seria realmente uma doença ou apenas uma situação comum em parte da população.


Causas


Algumas teorias foram propostas para tentar explicar a causa da endometriose, entretanto, o verdadeiro mecanismo permanece indefinido. A teoria mais aceita sugere que o refluxo de células endometriais pelas trompas, durante o período menstrual, seria a fonte dos focos ectópicos no peritônio pélvico. Pode haver também componentes genéticos e imunológicos associados.


Diagnóstico


A suspeita ocorre a partir das queixas clássicas de cólica menstrual progressiva, dor pélvica, dispareunia e infertilidade, sendo que até um terço das mulheres pode ser assintomática.


A associação entre a endometriose e infertilidade tem sido bastante estudada. Entretanto, esta relação foi comprovada apenas nas formas mais avançados, uma vez que os cistos podem levar a formação de aderências, ou a alteração na relação entre os órgãos, e assim impedir a liberação ou o transporte do óvulo.


Nas formas leve e moderado, a causa da infertilidade é ainda incerta, porém alguns estudos sugerem uma alteração no sistema imunológico, que poderiam ocasionar modificações no processo de fertilização ou transporte dos óvulos, espermatozoides ou embriões.


O ultrassom permite suspeitar de endometriose apenas na presença de cistos com mais de 1 cm. O diagnóstico definitivo da endometriose só é realizado através do estudo histopatológico, após biópsia, realizada por cirurgia ou videolaparoscopia.


Tratamento


Para mulheres que não desejam gravidez, as principais indicações para o tratamento são cólica, dor pélvica e dispareunia. Pode ser feita por medicamentos analgésicos e hormônios para inibir o desenvolvimento da endometriose e levar a seu desaparecimento. É importante avaliar a taxa de sucesso e os efeitos colaterais.


A cirurgia tem como objetivo retirar os focos de endometriose e refazer a anatomia, quando esta apresenta-se distorcida. Pode ser feita por cirurgia convencional ou vídeo-laparoscopia. É mais indicada para mulheres que tem a prole definida, devido aos riscos de retirada dos ovários.


Para mulheres com desejo de gravidez, quando as trompas estão normais, realiza-se a indução da ovulação. Tem como objetivo direto se obter a gravidez mais rapidamente, de forma direta e evitando-se os efeitos colaterais dos medicamentos hormonais.


Os mecanismos de ação neste caso são:


- Aumentar o número de oócitos disponíveis para a captação tubária;

- Fertilização e implantação;

- Melhorar o perfil estrogênico e consequentemente seus efeitos diretos sobre o aparelho reprodutor;

- Aumentar o número de espermatozoides móveis na cavidade uterina disponíveis para fertilização (no caso de inseminação).

- Os resultados de gestação com estas técnicas estão em torno de 30 a 35% após 4 ciclos de tentativas.


Se existe comprometimento das trompas, quando não houve sucesso na indução da ovulação, ou se a mulher tem idade maior que 35 anos, o tratamento de escolha passa a ser a Fertilização in vitro.


A técnica de Fertilização in Vitro (FIV) apresenta a vantagem de superar qualquer das prováveis causas atribuídas à endometriose para levar a infertilidade. O fato de se retirar os oócitos e colocá-los em contato direto com os espermatozoides, após indução da super-ovulação, permite se observar diretamente a fertilização e formação de embriões e, a transferência dos embriões diretamente para o útero da paciente. As taxas de gravidez são semelhantes às encontradas para as demais indicações de FIV, variando de 15 a 55%, de acordo com a idade da mulher. De maneira semelhante ao descrito acima, pode ser utilizado após falha do tratamento inicial ou diretamente para se obter a gestação mais rapidamente.


O fato de não se haver confirmado se a endometriose poderia determinar a infertilidade, fez com que o tratamento expectante fosse sugerido. Os resultados deste tipo de tratamento variam de 50 a 90% de gravidez, de acordo com idade da pacientes e tempo de infertilidade.


A vantagem nesta opção terapêutica é a ausência de custo e efeitos adversos, porém a maior desvantagem é o fato de não se poder determinar um tempo específico de espera, devendo ser utilizado somente em mulheres jovens, com pouco tempo de infertilidade e sem desejo imediato de gestação. Assim, mulheres sem sintomas devem discutir com seu médico se existe necessidade de tratamento.